Efectividad del proceso enfermero: creencias vs resultados

Recuperando los resultados de mi tesis doctoral , he encontrado este estudio retrospectivo de los registros enfermeros electrónicos y el uso del proceso enfermero y su impacto en resultados de los pacientes atendidos con el proceso enfermero mediante las taxonomías NNN.

Efectividad del proceso enfermero en atención primaria:

Pérez Rivas FJ, Martín-Iglesias S, Pacheco del Cerro JL, Minguet Arenas C, García López M, Beamud Lagos M. Effectiveness of Nursing Process Use in Primary Care.Int J Nurs Knowl. 2016 Jan;27(1):43-8. doi: 10.1111/2047-3095.12073. Epub 2015 Jan 27.

En este estudio los autores encuentran diferencias significativas en la cobertura vacunal y de programas de promoción de la salud y prevención de enfermedades, en los indicadores de control de enfermedades crónicas como la Diabetes Mellitus, hipertensión e hipercolesterolemia, el gasto en medicamentos utilizados entre los pacientes atendidos con el proceso enfermero y los que no se le aplico dicho proceso en la historia clínica electrónica en atención primaria de la Comunidad de Madrid. Se estudiaron a 217 enfermeras de las cuáles 127 utilizaban el proceso enfermero con sus pacientes.

De los 379 pacientes incluidos en el estudio, 229 fueron atendidos con dicho proceso enfermero. En este grupo de pacientes , estos presentaron mejor cobertura en los programas de promoción de la salud y mejor cobertura vacunal en hepatitis B, tétanos, rubeola. Mayor participación en cribados del cáncer de mama y de cuello de útero.

Se encontraron diferencias significativas en los valores de hemoglobina glicosilada, colesterol total , consumo tabaquero y obesidad en pacientes con DM e HTA. Así en pacientes mayores de 45 años el gasto en euros de medicamentos fue menor en el grupo de pacientes en los que se aplicaba el proceso enfermero.

A pesar de las limitaciones propias de un estudio retrospectivo de los registros electrónicos, los datos que refleja este artículo son muy interesantes.

Las conclusiones de este estudio entran en controversia con los datos encontrados en mi tesis doctoral donde los hallazgos de la aplicación de planes de cuidados estandarizados incluso fueron negativos. Esto puede ser debido a que en este estudio del uso del proceso enfermero en atención primaria no se aplican planes estandarizados sino que se habla de la aplicación del proceso enfermero individualizado aunque ambos utilizan las taxonomías NNN.

Este estudio viene a poner en la mesa la necesidad de profundizar más en la aplicación del método enfermero individualizado aunque sistematizado para proporcionar unos cuidados enfermeros que impacten directamente en la salud de los pacientes a los que se aplica.

Participación del paciente en la toma de decisiones, evidencias y herramientas 2.0.

La aplicación en la práctica clínica de ese manido concepto de "participación del paciente en la toma de decisiones clínicas" no es una tarea sencilla para los profesionales de la salud ni para los pacientes que perciben que no disponen de los conocimientos, fuentes de información fiables y las habilidades necesarias para obtener la mejor decisión posible sobre su salud.

Llevado al ámbito de los cuidados de enfermería, se complica aún más dicho problema.
Hoy quiero hablar en esta entrada de dos experiencias que han llamado muchísimo mi atención por lo interesante del tema y por combinar herramientas "dospuntocericas" para intentar dar soporte al profesional de la salud y al paciente en la ardua tarea de la toma de decisiones compartida. Gracias a Fisterra.com llega a mis ojos este artículo "Decision aids that really promote shared decision making: the pace quickens" BMJ 2015, en este artículo presenta como el uso de las tecnologías puede ayudarnos a presentar la mejor evidencia al paciente de la forma más comprensible y fácil de usar.
Estas dos experiencias que paso a exponer creo que como poco aumenta la confianza del paciente en que esta obteniendo la mejor decisión posible de forma compartida con los profesionales de la salud que lo cuidan.
Tomemos nota y empecemos a pensar como articular herramientas similares en español y aplicadas también al ámbito del Cuidado.

1. La primera experiencia es de la Clinica Mayo, en su web disponen de recursos electrónicos para el paciente y el clínico, en este vídeo  el Dr. Montori nos relata la filosofía del proyecto.

Entre las herramientas que ponen a disposición de pacientes /clínicos se encuentran: tarjetas, vídeos de como se usan las tarjetas, la mejor evidencia disponible, cómics para ilustra al paciente en como será el proceso. Entre los procesos clínicos que han desarrollado se encuentra: la osteoporosis, elegir medicación antidepresiva, medicación para la diabetes, prevención del riesgo cardiovascular.
A modo de ejemplo, en la imagen se puede ver parte de los contenidos de las tarjetas y como se evalúan los efectos: pros y contras de los efectos en el sueño de cada uno de los fármacos.

Desde mi humilde opinión, este tipo de materiales si pueden ayudar de forma comprensible al paciente ( y al profesional de la salud) a tomar una decisión más segura para su estilo de vida.

2. La segunda experiencia es OptionGrids, la filosofía del proyecto la podeíis ver en este vídeo:

Introducing Option Grid from OptionGrid on Vimeo.
 En total disponen de herramientas de ayuda a la toma de decisiones de 28 procesos: angina, cirugía de mama, reconstrucción mamaria, etc.
Dichas herramientas se componen de sencillas tablas que intentan responder a las cuestiones mas frecuentes como: que se puede ofrecer, los beneficios, cuáles son los riesgos, y los posibles resultados ( a modo de ejemplo imagen 2):

Bueno, espero que os gusten tanto como a mi me han gustado y nos animemos a iniciar el camino por aquí para los cuidados enfermeros.

¿Existe evidencia sobre la utilización de planes de cuidados estandarizados para una mejor gestión de los cuidados?

Y que buena pregunta para empezar esta nueva entrada.... Así es, ya en mi tesis, intenté buscar la evidencia existente sobre el impacto de los planes de cuidados estandarizados en la mejora de la salud de los pacientes. Ya concluí de la escasa evidencia existente y además controvertida en aportar luz a este aspecto.
Y ahora, al iniciar la actualización en este tema para avanzar en las publicaciones científicas de mi tesis me encuentro con este resumen sobre una pregunta que se realizan en el banco de preguntas de Murcia Salud: 

¿Mejoran la gestión de los cuidados enfermeros?

Y resumiendo....concluyen:

"...las enfermeras tienen una percepción general y actitud positiva del los PCEs, considerando que facilita su trabajo y mejora la calidad de la atención y por lo tanto tienen una predisposición a su aplicación; la elaboración de los PCEs debe basarse en la evidencia, pero no siempre ocurre así; introducir los PCEs en la historia clínica electrónica puede mejorar los requisitos previos para la promoción de la práctica clínica basada en la evidencia; para utilizar los PCEs es necesario reforzar conceptos teóricos, prácticos y manejo de taxonomías enfermeras; etc.
Como puntos en contra de los PCEs, en tres de los estudios se señala que los PCIs en cambio ofrecen mas oportunidades a los pacientes a intervenir en la toma de decisiones, a participar en su propio cuidado y manifiestan la necesidad de evitar la tendencia de aplicar exclusivamente PCEs, sin adaptarlos a cada persona."

Me encantaría escuchar aquí vuestras opiniones al respecto:
- ¿Mejoran la gestión de los cuidados en la práctica clínica?
- ¿Aplicamos mejores cuidados al implantarlos?
- ¿Si incorporan la evidencia científica: mejoran la salud de los pacientes?
- ¿Se adaptan a los problemas que presentan el paciente, o nosotras los ajustamos para que se adapten?
....................DEBATE!!!!!!!!!!

Y hablemos de prescripción: pero, ¿de cuidados o enfermera? (II): Tipos de prescripción de cuidados

#EnfermeriaVisible. No podía haber día más oportuno para publicar esta entrada sobre la Prescripción de Cuidados que el Día Internacional por la Visibilidad Enfermera. Esta iniciativa, movida por un grupo importante de nuestros mejores blogueros /as, tuiteros /as de la Blogesfera Enfermera se convierte en un referente enfermero así en www.enfermeriavisible.es y su manifiesto son el motor que impulsa esta entrada que estaba aletargada en mi mente.

En esta segunda entrada, sobre la Prescripción de Cuidados , me gustaría profundizar en los diferentes tipos o formas / modelos de prescripción de cuidados, en general, para más tarde analizar la que estamos llevando en el Hospital General Universitario de Alicante.

Tras leer, lo publicado en nuestro contexto nacional sobre la prescripción enfermera por el Consejo General de enfermería (aunque insisto que mi foco de atención no esta en los productos sino en los CUIDADOS), OME  (observatorio de metodología enfermera) o el documento publicado por la Consejeria de Sanidad del Servicio Cántabro de Salud se puede apreciar  que hay acuerdo en definir 3 formas de PRESCRIBIR CUIDADOS:

-Prescripción de cuidados independientes /autónomos: iniciada tras una valoración enfermera que emite juicios clínicos en forma de diagnósticos enfermeros. Los cuidados prescritos que precisa el paciente, clásicamente se han enmarcado en los denominados Planes de Cuidados. Aquí pueden tener la forma de estándares de cuidados (Planes de Cuidados Estandarizados) o individualizados a las necesidades del paciente. Suelen derivar estos cuidados de Diagnósticos Enfermeros como: riesgo deterioro de la integridad titular, estreñimiento, ansiedad, temor, déficit de autocuidados, etc.

-Prescripción de cuidados colaborativa individualizada: iniciadas por patologías del paciente ya tratadas que por consenso del equipo asistencial se prescriben cuidados derivados del diagnóstico médico. Encontramos aquí cuidados prescritos derivados de diagnósticos enfermeros como el dolor agudo /crónico, Nivel de glucemia inestable, etc.

-Prescripción de cuidados colaborativa estandarizada: derivadas de protocolos de actuación conjunta basados en GPC, vías clínicas, etc.

En los últimos tiempos, ha habido un interés creciente en la Normalización de Cuidados en el contexto español. Así, en una entrada anterior en este Blog (no actualizada en el momento actual), puede verse este interés creciente por la implantación de Planes de Cuidados Estandarizados en los contextos asistenciales como una forma de unificar la práctica clínica de la enfermera y mejorar así los resultados de salud de los pacientes. Aún, no habiéndose encontrado la suficiente evidencia científica para hablar de una mejora de resultados de salud, esta línea de trabajo en la enfermería española continua ocupando la agenda profesional. Los tipos de normalización de cuidados (intentan facilitar y mejorar la prescripción de cuidados) más frecuentes que encontramos en el contexto del Cuidado enfermero toman forma de:

- Procedimientos enfermeros

- Planes de cuidados estandarizados / mapas de cuidados / rutas 

- Vías clínicas

- Protocolos de actuación conjuntos

- Protocolos farmacoterápeuticos

- Guías de Práctica Clínica: con evidencias científicas + recomendaciones cuidados basadas en el diagnóstico médico y diagnóstico enfermero.

Algunos de ellos realizan la prescripción de cuidados del paciente de forma colaborativa (médico- enfermera, vías clínicas, GPC, ...), otros de forma separada (Planes de cuidados estandarizados) todos ellos recogen indicaciones de cuidados en determinados procesos de salud - enfermedad.

Desde mi experiencia, creo y defiendo que la prescripción de cuidados de un paciente debe hacerse de forma colaborativa y conjunta en un mismo soporte . Donde, los cuidados prescritos por la enfermera o por el médico sean vistos el uno por el otro y aceptados en su conjunto para poder aportar al paciente el mejor plan terapéutico por los agentes de salud que tienen responsabilidad en la mejora de la misma.

En el Hospital General Universitario de Alicante, se esta implantando, como ya comente en una entrada anterior, la Prescripción electrónica, teniendo como novedad la incorporación de la enfermera en la prescripción conjunta de cuidados. Así, dicha prescripción tiene dos formas de realizarse:

- Prescripción de cuidados individualizada.

- Prescripción de cuidados por protocolo conjuntos: se han realizado hasta el momento 89 protocolos farmaco-terapéuticos conjuntos médico- enfermera.

Cada cuidado prescrito, va identificado en el total de la prescripción del paciente (medicamentos, fluidoterapia, soporte nutricional, mezclas y cuidados de enfermería), por el nombre y apellidos del profesional (médico / enfermera) que lo haya prescrito. Aportando así, visibilidad al CUIDADO, así como continuidad asistencial.

La enfermera dentro de la prescripción del paciente, en el apartado de cuidados de enfermería tiene el mismo perfil prescrito para añadir, modificar o finalizar cuidados que precisa el paciente.

En la actualidad son ya más de 450 enfermeras prescribiendo cuidados, e identificando su aportación al proceso asistencial de unos 460 pacientes a diario. Desde su implantación en Junio 2014, llevamos más de 200.000 cuidados prescritos, a una media de 6,4 cuidados por paciente y día, suponiendo esto unos 2340 cuidados prescritos al día en las unidades que esta implantado en la actualidad. 

El proceso de implantación de la prescripción electrónica continua en la actualidad por tanto estos datos se duplicarán al final del proceso de implantación.

Cada profesional es responsable de su toma de decisiones clínicas, la prescripción de cuidados tal y como se ha planteado en el Hospital General de Alicante permite determinar y visualizar los cuidados y a su prescritos, dejando atrás el concepto de invisibilidad del cuidado y delimitando la aportación de la enfermera a la mejora de la salud de los pacientes.

Bibliografía:

1.  Marco referencial para la prescripción enfermera. Documento de base. Consejo general de enfermería. Disponible: www.index-f.com/lascasas/documentos/Ic0151.pdf

2.     Domingo Pozo Manuela. Asistencia sanitaria a través de planes de cuidados estandarizados de enfermería: resultados y efectos. 2001. Tesis doctoral Teseo.

3.  Prescripción enfermera. Servicio Cántabro de salud. Disponible en: http://www.index-f.com/lascasas/documentos/lc0295.pdf. Consultado el : 10/12/2014

4. Prescripción Enfermera. OME. 2007. Disponible en: http://www.ome.es/media/docs/Prescripcion_OME.pdf.  Consultado el : 10/12/2014

 

Y hablemos de la Prescripción: pero, ¿de cuidados o prescripción enfermera? (I)

Últimamente me caracteriza el hacer y hacer.... pero no me da tiempo ni a reflexionar ni a publicar nada!!!!!!!!!!!!

Voy a ver (y ya como propósito 2015) si cambio estas dinámicas de vida laboral y empiezo a reflexionar y evaluar sobre todo lo realizado en estos últimos meses / años en mi vida como enfermera. Siempre me ha caracterizado mi visión crítica y constructiva al cambio de aquello que considero que no marcha del todo bien. De ahí, mi gran interés por la investigación y la reingeniería de procesos asistenciales; basándome, siempre que se puede, en la mejor evidencia científica.

La entrada de hoy no pretende, profundizar en el concepto de  Prescripción enfermera, ya que ni soy una experta ni lo pretendo. Y existe, en la actualidad de nuestro panorama nacional , grandes compañeros/as que han reflexionado y publicado valiosos documentos para ilustrarnos. El marco referencial para la prescripción enfermera, publicado por el Consejo General de Enfermería resume muchas de las preocupaciones y el contexto de la prescripción enfermera.

También, existe una web www.prescripcionenfermera.com, donde abordan desde muchos aspectos la prescripción enfermera.

En las sucesivas entradas , quiero adentrarme en el tema de la PRESCRIPCIÓN DE CUIDADOS, puesto que en estos momentos ando en la implantación en mi centro de la prescripción electrónica asistida.

Bien, pues en esas lides ando, y entre ellas, en la PRESCRIPCIÓN DE CUIDADOS, que no en la prescripción enfermera, sí hablo de los cuidados prescritos ; aquellos que precisa el paciente para su mejora / mantenimiento de la salud y que configuran parte del plan terapéutico además de los medicamentos, fluidos, soporte nutricional, etc. Dichos cuidados, clásicamente se prescriben como parte de la prescripción médica y en la gran mayoría de casos el prescriptor es un médico. Los llamados cuidados / intervenciones de colaboración. 

Así, dentro de la atención sanitaria (principalmente la hospitalaria), existen dos importantes documentos donde vamos a encontrar cuidados prescritos:

- Prescripción medica: los cuidados que precisa el paciente  desde la perspectiva del problema de salud/ enfermedad del paciente.

- Plan de cuidados de enfermería: los cuidados que precisa el paciente desde la óptica de los diagnósticos enfermeros del paciente.

Documentos , o en el caso de la informatización de la historia clínica, secciones bien diferenciadas de  algo común: LOS CUIDADOS DE ENFERMERIA PRESCRITOS.

¿cuantas veces no hemos estado de acuerdo las enfermeras, exactamente con los cuidados prescritos por el médico por ser conocedoras de cuestiones de la individualidad del paciente que hacen que este precise de otro tipo de cuidados? ¿cuantas veces el médico prescribe cuidados de la competencia enfermera por ser desconocedor del plan de cuidados enfermero ya instaurado y prescrito por la enfermera? ¿Cuántas veces no se prescriben cuidados que realizamos las enfermeras al paciente y contribuyen a su mejora de salud , y por ello el médico responsable del paciente es desconocedor de dicha atención sanitaria?

Desde mi modesta opinión creo, que la prescripción de cuidados, debe ser conjunta, esto posibilita que ambos profesionales visualicen el juicio profesional de uno u otro.

Si además se identifica en cada cuidado el profesional prescritor se abre la oportunidad de debatir la necesidad o no de dichos cuidados. 

En esto se esta trabajando en el proyecto de implantación de la prescripción electrónica asistida en el Hospital General Universitario de Alicante, la enfermera y médico prescriben cuidados al mismo nivel de funcionalidad, pudiendo añadir, modificar y/o finalizar cuidados dentro de la prescripción del paciente. Así, no hay pérdida de la información en torno a los cuidados prescritos puesto que ambos profesionales lo prescriben en el mismo lugar dentro de la aplicación.

No soy partidaria de separar el plan de cuidados del paciente de la prescripción médica, creo que para trabajar CENTRADOS EN EL PACIENTE y teniendo como eje central al paciente, el enfoque de prescripción de cuidados debe ser único, donde todos los profesionales con competencia en los cuidados los prescriban en el mismo sitio para favorecer la comunicación y coordinación entre el equipo sanitario que lo atiende.

En la próxima entrada me gustaría profundizar en los cuidados que se prescriben y su forma de prescribirlos.... hasta pronto.

A propósito de la valoración al ingreso de enfermería ¿es necesario hacerla en el propio momento, en las primeras 24-48horas del ingreso? ....evidencias

Hace tiempo me encontre con esta pregunta:
 ¿La valoración inicial de enfermería en el ámbito hospitalario hay que hacerla en las primeras 24 horas tras el ingreso del paciente en la unidad de hospitalización?..... y estaba deseando escribir esta entrada.... pero han pasado muchos meses ya que mi actividad laboral y personal  no me ha permitido encontrar el hueco.

La respuesta es contundente: "No se han encontrado evidencias sobre la necesidad de que la valoración inicial de enfermería se realice en las primeras 48 horas...."

Bueno....¿y qué opináis?
Yo tengo puntos de vista confrontados. Os explico. Mi trayectoria profesional e investigadora ha hecho que sepa que ya no sé si se algo.(Causas baja cumplimentación de valoración ingreso), (Evaluación intervenciones mejora registro valoración inicial)
Y ¿por que habló así un día de caluroso Agosto? Pues porque ya dudo de que una valoración cumplimentada de forma automatizada , a veces sin realizar las comprobaciones y preguntas necesarias al paciente y a veces sin mirarlo a la cara sirva para algo.

Y vaya por delante que YO si pienso que la valoración inicial al ingreso es clave para desarrollar un cuidado efectivo. Pero , ¿los esfuerzos en aumentar su cumplimentación  han incidido en favorecer una planificación de cuidados acorde a lo que el paciente necesita y por tanto mejorar su estado de salud?.....ufffff eso ya....


Me encantaría debatir con vosotr@s.
Feliz verano.

Inequidad en salud relacionada con baja estandarización de procesos y bajo nivel de cumplimentación de las recomendaciones basadas en la evidencia científica

¡¡¡¡¡Vaya título más largo que le he puesto a la entrada de hoy!!!!. Pero es que refleja a la perfección las ideas que me buyen en estos momentos por mi cabeza al leer (antes de irme de vacaciones), los resultados del "Estudio de prevalencia  de las infecciones nosocomiales en España(EPINE- EPPS 2012), en el contexto del European Prevalence Survey of Healthcare- Associated Infections and antimicrobial Use (EPPS)". Como dice la sabiduría popular (que es muy sabia y muy popular) " Una imagen vale más que mil palabras", ¿qué opináis de los mapas de nuestro país sobre la distribución de la prevalencia de la infección nosocomial por Comunidades Autónomas y el consumo de antimicrobianos por Comunidad Autónoma también?.......

Variabilidad infeccionnosocomial2012 from María García

Si uno tiene la mala suerte de estar enfermo y tener que ingresar en un hospital de nuestro país, la probabilidad de adquirir durante ese ingreso una infección nosocomial puede oscilar desde un 7,51% si estamos veraneando en las Islas Canarias a un 3,92% si nos encontramos catando vinos en la Rioja. Y ya sin entrar en la adecuación del uso de antimicrobianos, no es menos cierto que si estamos en Castilla la Mancha  disfrutando de sus quesos y por el destino fatal ingresamos en uno de sus hospitales,  es más problable que me pongan  un antimicrobiano para los procesos que lo precisan  (por cierto la prevalencia de Infección nosocomial se encuentra por debajo de la media española...), que si me encuentro en Cataluña, Asturias o La Rioja.

En dicho informe pone de manifiesto la continuada tendencia en nuestro País de la disminución de la prevalencia general de la infección nosocomial a records históricos en España (5,6%), y debemos felicitarnos TODOS/AS por estos datos. Pero los mapas anteriores demuestran que todavía tenemos potencial de mejora, asi como que las infecciones nosocomiales más frecuentes en estos momentos (según el estudio EPINE 2012 ), son las quirúrgicas (21,8%).

Os dejo el enlace del Informe EPINE 2012, es un trabajo excelente.

¿Ideas para mejorar?......